制度未健全 政府医院责任难分

添加日期：2010年8月23日 阅读：1067

    医药分家后医院怎么活？政策尚未明确
     第*公立医院体制改革不能脱离中国国情，改革开放32年，我们医改的5大难题中*难的是公有制医院体制改革。为什么*难？因为国家对公有制医院怎么改还没有说法，现在外部环境还不明确，小系统如果没有大系统的环境是改不了的。首先是政策投入问题，现在提出医改投入8500亿非常好，如果当年提8500亿的话，可能SARS就不是那种局面了。但是政府投入补需方，供方怎么补不知道，公有制医院的补偿机制不清楚，所以大气候还没有明确。医院原本40%多的收入是药，医药分家以后医院没有药的收入，医院怎么活下去还没有说清楚。药事费是怎么回事也不清楚，提出药师费以后似乎开药不和医生奖金挂钩了，但其实还是间接的挂钩，还是间接地鼓励医生多开药。
     卫生资源在大城市畸形聚集 已造成浪费
     第二我们国家的卫生资源不足，可是由于条块分割的行政体制，又造成了卫生资源的浪费。沿海大城市、大医院卫生资源还在畸形的聚集。因为医院没有良性补偿机制，所以大医院在设备上搞大战。我们都知道，达芬奇机器人几百万美元，但我们国家好几家医院都买了，但作用有多大呢，起码在心脏外科手术领域只能做极其简单的手术，可是价格连十倍都不止。虽然已经叫停，但*后肯定还要开放。在这方面看，北京、上海等沿海大城市的卫生资源，每千人口的床位，医生、护士、大型设备已经远远超过了亚洲四小龙，可是仍然在畸形的聚集，卫生资源总盘子的经费是在这里花掉的，中西部地区老少边穷地区肯定是不够的，这些方面都是政府责任。
     卫生部门管医院管不好 需要NGO组织
     关于监管，我们的医改提到四个分开，其中就包括管办分开，我们的医院仍然是卫生部门自己办，自己评价，自己管，所以管不好。我觉得海南有个好的苗头，但是他们做得还不够。我们可以找出一个**的NGO组织，帮助政府来对医院的资质、准入进行监管，使它更有公正性。众所周知，美国的院长如果资质通不过，政府和保险公司都不给钱。我相信政府、卫生部、卫生部门制定政策，让监管部门帮助你来管可能更省心。
     公立医院人浮于事 要像国企改革一样改
     公有制医院体制改革院长改不了，政府下大决心像改革国企一样来改变公有制医院体制，这样就能改了。实际上大家都知道，计划经济下的公有制医院相当于老国企，人浮于事，效率低下。这种情况不是院长能定的，院长没有人权，人员没有流动。不管是自然科学还是社会科学，如果没有新陈代谢就没有生命，而我们的公有制医院在这方面没有新陈代谢，还是传统的计划经济体制笼罩了我们的人事制度。在这些方面政府应该痛下决心，像改革国企一样的改革我们公有制医院。工人阶级都能下岗，而我们当刚上工人阶级一部分的知识分子不能下岗。其实从总体来看，我们的卫生人力资源从全国来看是不够的，但是在大城市，如果国家大的科研院所和大的医院就设立岗位责任制，达不到岗位标准的可以到下级医院去工作。我们可以做到政府疏导、制定政策、下岗不失业，政府要下决心，不然院长动不了，你开除一个工人，难道让他明天去你家吃饭吗？没有办法。
    政府改政府的 医院改医院的
     我们公有制医院院长有什么责任？我想是政府改政府的，医院改医院的。*近和16个城市的一些卫生部门的领导以及院长们进行了交流，他们在各个方面用各种方法在进行着渐进式、过渡式的改革，我看都是可取的，老人老办法，新人新办法。
    1、管办分离 全员聘用 压缩管理层
     我们泰达国际心血管病医院在建院之初我们就确定了一个和现有体制不同的法人治理结构，取消行政级别，这是9年前制定的，所以我是在座的公有制医院的院长当中**没有行政级别的，真正的是全院聘任制，所有权和经营权完全分离，所有权归泰达开发区管委会，经营权由法人负责。我们的人员聘任都是逐层之间的聘任，我的副院长由我来聘，然后科室主任聘用完以后，他的人员由主任来聘用，实际效果是非常好的，这么大的一家三级甲等专科医院只有509名职工。我们在管理层面非常扁平。现在的公有制医院，行政管理层过于庞大臃肿，所以在这些方面我们下了很多功夫。医院领导目前只有我一个院长和一个副院长，我们的行政办兼了行政、法律、外联、宣传四个功能，只有3个人；人力资源部只有2个人；医务部和医保只有4个人；后勤部，包括库管员只有5个人，我们医院所有的后勤，包括护工工作，包括病人的营养灶全部外包，总机、对外宣传、网络医疗部全部外包，能够社会做的医院坚决不做，我们只做医院该做的事情。所以我们的行政人员的编制只占全部人员的4.5%。天津前十大医院的行政人员编制大约是9%左右。因为我们医院是一个年轻的医院，建院不到7年，将来我们第*线的人员会更加增多，而不是行政管理人员。因此头会越来越小，这个4.5%的比例还会进一步下降。我们的护士占了全院员工的46.7%，我们的医护比是1：2，所以我们才能做到精细化管理。我们的医生占人员的25%，这样医生和护士加到一起几乎是72%到73%。一级人员有10%多，这就是将近84%到86%，其他的10%都是工程师，IT部、设备部、财务部等非医疗专业人员。我们的管理层非常扁平，所以创造了很高的效率。
     2、自创工资体系 医生不开大处方
     在体制方面我们都自己设定了自己的工资体系，6到18级，每级还有亚级，真正保证**和护士之间的差别加大。我们讲三个代表，先进生产力的代表应该是**，而我们现在公有制医院的工资条上，****和护士之间的差别太小，管委会一年给我们一定的补助，这个钱怎么花我们自己来定，是买设备、修房屋还是发给职工做供给，由他们来审计和评定。
     在这方面我们分成岗位工资、基本工资、绩效工资三个方面，同时高级管理**和高级技术**还有院长级别。我们的钱绝不是发得多，只占医院收入的27%。主要是把钱花得有效，花得好。我们从来都反对收减支，收减支这是企业的管理方法，搞生产可以，但是面对病人就会诱导多开方，多检查，多收费。尽管我们现在有每日清单，但我们是把工作的量、手术的难度、平均住院日、周转率、患者满意度以及成本比和奖金挂钩。和医院收入不挂钩，医生开药、检查、给医院带来的收入都不和个人奖金挂钩，但是每个操作过程，每个病种的成本要和奖金挂钩。这样就从根本上打消了向病人、向社会转嫁的动机，所有的员工都努力提高效率，降低成本，做高难度的收入，这样才能获得更好的利益，使医院不向社会转嫁危机，能够获得良性的发展机制。使我们的医护人员能够合法的、有尊严的获得他们应得的物质利益。
     3、医护完全分开 病房归护士管
     在医生和护士的管理上我们采取了很多办法，目前全国比较普遍的是护理站依附于科室，主任非常重要，护士长人微言轻。我们看到国际上的管理是医护完全分开，将来尤其医改以后，医生将不是病房的管理主体。实际上就像管理家庭一样，只有主妇管好了，这个家才像样，先生出去挣钱跑外。这样我们把医生和护士的考评完全分开，护理部垂直管理，护理的奖金按床日来给，和医生的奖金完全分开。所以换句话说就是相当于护理站提供了基本服务和基本环境，就相当于飞机场，而医生是飞机，可以到处飞。我们参考了国内医院，包括张家口的251医院以及连云港医院，他们也搞过这些实践，后来认为不太成熟。我们去了解了情况，为什么会停掉？因为他们都是以金钱为核心的，一个医生组带着人到处跑，主要就是为了挣钱，这样把这个事情就搞黄了。我们认为医疗仍然是科室为单位进行核算，只不过可以到不同的楼层和护理站去，护理站之间也有竞争，谁服务好谁的病人多，这样有效的利用了空间，有效的利用了设备和人力资源，也就是从根本上提高了护理的地位。
     我们已经搞了将近2万份满意度调查，全院的患者平均满意度99%以上。奖金和满意度也有关系，每低一个百分点就降低1%的奖金，所以我们所有的管理都是自律性的，而不是和病人的收入挂钩的。
     4、不搞单病种结算 就没有前途
     精细化的问题我们也做了很多的事情，我们和天津市医保局搞了单病种的单独核算，包括心脏搭桥等。单病种限价，我想这应该是医保的一个前途，如果不搞单病种没有前途。
     5、医生和护士都要有临床路径
     讲到临床路径，我们是*早开展临床路径的医院之一，我们不仅搞医生的临床路径也搞护理的临床路径，把所有治疗前、治疗中、治疗后的医疗护理、服务价格都量化。只有这样才能掌握整个流程，控制单病种。同时我们把现代的网络技术都应用到医院当中来，使网络的高速公路上能跑医疗的车，我们成立了医患通，搞家医在线很多的平台，使患者的看病难问题得到了解决。同时我们也紧跟国际标准，我们是国内第五家通过美国评审的所有制医院。在1193条中，我们次要缺陷仅有14条，因此免复检一次性通过，是全世界除美国之外的第123家。后勤部我们能不做的全不做，只有这样医院才能集中精力对病人进行服务，是社会办医院，而不是医院办社会。我们的护工每个病区配6名护工，护工的钱由医院来出，而不是由病人来出。
     6、要给病人造福利
     我们坚持高举两面大旗，包括人道主义大旗和市场主义大旗，病房也是一日三餐免费，下午送水果，收费只有80块钱，但是绝不是乱搞福利，实际上我们医院自给率是很高的，在运行方面我们讲成本核算，把利益让给病人。除此以外，我们开院不到7年，已经接受了来自全国31个省包括台湾和西藏的病人来手术，甚至柬埔寨的议长，两次到我们医院住院。我们认为就像坐飞机一样，有钱的坐头等舱，没钱的坐经济舱，但是大家的基本行为都是坐飞机，都是从甲地走到乙地，都是由一个疾病走向健康。
     医院企业式管理还面临着两条困难：
     第*我们先吃螃蟹，我们五险一金走社会，一到退休的时候，我们社会的养老保险金比现有的公有制医院低一半，目前这种政策不利于我们引进人才，他们有后顾之忧。所以建议政府能够出一个过渡政策，如果现在双轨制还存在的话，如果越来越多的公立医院准备搞全员聘任制的话，应该给一个养老补偿。要么就是全国下令都改革，就不存在双轨制了。
     第二住院医师标准化培训，我觉得这个概念很好，对于我们搞好基础医疗护理非常有必要。但是我感到有计划经济之嫌，其实政府不用管那么多，住院医师质量的好坏是院长的责任，他的培训由院长来办，由他自己去努力。住院医师标准化培训了，主治医师是否需要标准化培训？副高级的需不需要标准化培训？我们现在人事制度已经走到玻璃顶上了，这些人我认为都需要标准化培训，所以这是院长的责任。医院整个质量，人才水平由监管机构来管理。所以在这方面希望政府不要一刀切，对于全员聘任制人事体制改革的医院在这方面给予一个宽松的政策，我们会搞好我们的住院医师培训。否则我觉得给全员聘任制设置了一个人为的政策性障碍。

        责任编辑：小徐     WWW.1168.TV    2010-8-23 18:13:00

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